HMO срещу PPO

А организация за поддържане на здравето, или ХМО, покрива медицинските разходи на абонатите само когато посещават здравни доставчици, които са част от мрежата на HMO. Предпочитани организации на доставчици, или PPOs, дават на своите абонати по-голяма свобода да посещават лекари и болници извън мрежата, но е по-вероятно постоянно да покриват разходите, когато абонатите посещават PPO предпочитан, лекари и болници в мрежата.

PPO мрежите често са много по-големи от HMO мрежите, така че е по-вероятно специалист доставчик, който пациент иска да види, да бъде част от PPO мрежа. HMO плановете като цяло са по-евтини от PPO плановете, но ХМОПрокуратуратаКакво означава? Организация за поддържане на здравето Предпочитана организация на доставчика гъвкавост Зависи от HMO модела. Мрежовите модели са доста гъвкави, докато другите модели HMO могат да бъдат доста рестриктивни. Доста гъвкав, частично обхваща грижите извън мрежата. цена Зависи от план. Повечето HMO са били по-евтини от PPO в миналото, но понякога са били по-скъпи от PPO през последните години. Вероятно да няма разходи за плащане и ниски (или никакви) приспадания. Варира. Премиите, по-високи от тези на EPO, могат или не могат да бъдат по-високи от HMO. Разходи повече за посещение на доставчици извън мрежата. Капаците и приспаданията често са по-високи от тези на HMO. относно ЗМО покриват медицинските разходи на абонатите само когато посещават доставчици на здравни услуги в мрежата. PPO позволяват на абонатите да посещават доставчици извън мрежата, но покриват повече разходи, когато абонатите посещават предпочитаните доставчици в мрежата. Видове Мрежа, персонал, група, отворен панел Гейтър, не вратар обхват Основни профилактични грижи (напр. Прегледи, физикали), спешни случаи, грижи за майчинство, операции и лечение от специалисти. Много малко вероятно е да покриете стоматологична или визуална грижа. Може или не може да покрие аборта. Основни профилактични грижи (напр. Прегледи, физикали), спешни случаи, грижи за майчинство, операции и лечение от специалисти. Много малко вероятно е да покриете стоматологична или визуална грижа. Може или не може да покрие аборта. популярност Потребителите са по-малко вероятно да закупят HMO план, отколкото PPO план, но HMO получават по-високи оценки на удовлетвореността на абонатите. Потребителите са по-склонни да закупят PPO план, отколкото HMO план, но HMO получават по-високи оценки на удовлетвореността на абонатите.

Съдържание: HMO срещу PPO

1 Как работят HMO и PPO
2 Гъвкавост
3 Обхванати услуги
- 3.1 Предписания
- 3.2 Дентална и визуална грижа
4 HMO срещу PPO Wait Times
5 разходи
6 Доставчици
7 Популярност
8 вида HMO и PPO
- 8.1 Видове HMO планове
- 8.2 Видове планове за РРО
9 Позовавания

Как работят HMO и PPO

В САЩ здравните застрахователи са склонни да имат мрежи от доставчици на здравни услуги, с които имат специални договори. Застрахователите се съгласяват да насърчават абонатите да виждат определени доставчици в замяна на отстъпка. Договорените тарифи между застрахователите и доставчиците на здравни услуги са значително по-ниски от цената на списъка, която доставчиците фактурират на неосигурени пациенти.

Ако пациентът посети лекар или болница, с която здравният й план е сключил сделка, тя посещава доставчик, който е „в мрежа“. Ако пациент посети доставчик, който е не разпозната от здравния й план, тя е „извън мрежата“. В повечето случаи посещението на доставчик в мрежа ще бъде по-лесно и по-евтино от посещението на човек, който е извън мрежата. днес, една от най-големите разлики между HMOS и РРО лежи в колко пациентите са възпирани от посещение на доставчици извън мрежата.

С изключение на спешната помощ, която обикновено се покрива след реформата на Закона за достъпна грижа, ЗМО само обхващат посещения при доставчици, съоръжения и аптеки в мрежата. Това означава, че абонат на HMO, който посещава доставчик извън мрежата, ще трябва да плаща за всякакви услуги и грижи от джоба си, сякаш той е напълно неосигурен. Обикновено HMO управляват грижите, като назначават пациентите на конкретен лекар по първична медицинска помощ, който след това ги насочва по-нататък към други специалисти в HMO, ако е необходимо. За да научите повече за това как работят HMO, прочетете за различните видове HMO модели.

РРО са по-малко рестриктивни от HMO и ще обхващат посещения както на мрежови, така и на външни доставчици. Те обаче предпочитам за абонатите да получават грижите си от мрежата. Грижите, получени от доставчици извън мрежата, вероятно ще бъдат покрити по-малко от грижите, получени от доставчиците на здравни услуги в мрежата; копаетите и разходите за съзастраховане вероятно ще са по-високи.

гъвкавост

РРО почти винаги предлагат по-гъвкави застрахователни планове, но много зависи от индивидуалния план. В миналото НМО, особено тези по модела на персонала, бяха силно рестриктивни и признаха малко доставчици. Днес общият HMO модел, който е базиран на мрежата, е много по-гъвкав.

Когато претеглят плюсовете и минусите на HMO спрямо PPO, списъците с доставчици, публикувани от застрахователя, могат да помогнат на потенциалните абонати да вземат решение.

Ограничения, наложени от различни видове здравноосигурителни планове.

Обхванати услуги

Както HMO, така и PPO обхващат основни превантивни грижи (напр. Прегледи, физикали), спешни случаи, грижи за майчинство, операции и лечение от специалисти. Като цяло, повечето физически здравословни неразположения ще бъдат обхванати. Въпреки това, много застрахователни планове не обхващат козметични операции, хиропрактически услуги, дългосрочни терапии и грижи, лечение на безплодие (напр. IVF), операции за отслабване (например, стомашен байпас) или акупунктура. [1]

ХМО и РРО могат да покрият абортите или не. Освен това много държави забраняват на застрахователните компании да покриват процедурата.

предписания

Въпреки че повечето HMO и PPO покриват лекарства, отпускани по лекарско предписание, те ги покриват с различна степен на покритие и по различни начини. РРО позволяват на абонатите да попълнят своите рецепти във всяка аптека, която искат. ВМО обаче сключват договор с аптеките по същия начин, по който те сключват договор със здравни работници и заведения. Абонатите на HMO трябва да намерят местна аптека, която е свързана с техния HMO план, за да избегнат плащането на пълната цена за техните рецепти. За абонати на HMO, които живеят в селските райони, които може да нямат достъпна, одобрена от HMO аптека, HMO обикновено ги възстановява.

Стоматологични и визуални грижи

Малко HMO или PPO планове обхващат зъбни или визуални грижи, въпреки че някои частично ще покрият грижите за деца. Някои застрахователни компании могат да предложат допълнително застрахователно покритие за зъболекарски прегледи и посещения при оптометрист, но това покритие ще бъде допълнителна месечна премия.

HMO срещу PPO Wait Times

Колко време трябва да чака пациентът, за да види лекар, варира значително в зависимост от региона и специалността. [2] Часовете за изчакване са по-лоши в градовете. [3] След като пациентът влезе в лекарския кабинет, средното време за изчакване обикновено е между 15 и 25 минути. [4]

За базирани на мрежата модели на застраховане наличието на определен вид застраховка не трябва да влияе на времето за изчакване. Не-базираните на мрежата модели HMO могат да имат по-дълги времена на чакане. През 2010 г. щата Калифорния отговори на оплакванията на пациентите, като регулира времето за изчакване на HMO. Оттогава пациентите на план за HMO в щата могат да очакват да видят одобрен от HMO лекар в рамките на 10 дни, а специалист в рамките на 15. Към днешна дата Калифорния е единственият щат с такава регулация.

цена

Днес плановете на HMO могат да струват повече през годината от PPO и POS плановете.

В миналото основна точка на продажбите на плановете на HMO е, че те са много по-евтини от плановете за РРО за бизнеса, който да купуват за своите служители, а хората да купуват за себе си. Днес това не винаги е така и през последните години HMO всъщност струват Повече ▼ отколкото РРО. [5] И все пак много зависи от индивидуалния план и модела, по който работи.

Когато определяте цената на застрахователния план, си струва внимателно да проверите разходите за плащане, проценти на съзастраховане и приспадания. Много HMO не изискват плащане и имат ниски приспадания. РРО често струват повече в замяна на тяхната гъвкавост; техните разходи за съвместно плащане и съзастраховане варират значително, но рядко са толкова ниски, колкото тези, намерени в плановете за HMO.

Цената на плановете за HMO и PPO, закупени чрез щатски или федерални здравни борси, които бяха разгърнати като част от Закона за достъпна грижа, ще варира в зависимост от вида на плана: бронз, сребро, злато или платина. Бронзовите планове струват по-малко и покриват по-малко, докато платиновите планове струват много повече и покриват много повече.

В крайна сметка, което е по-добро и по-достъпно за абонат, зависи от личните нужди.

доставчиците

Различни компании предоставят HMO и PPO планове. Някои са по-малки компании, които се срещат само в определени щати, докато други, като Blue Cross Blue Shield, имат планове на разположение в повечето щати в цялата страна.

Тези, които нямат обезщетения за здравно осигуряване от работодател, могат да използват Healthcare.gov за преглед на планове по време на открити периоди за записване. За да видите как се класират плановете на HMO и PPO по отношение на удовлетвореността на клиентите и качеството на покритие, вижте доклада за оценка на здравния план за 2013-2014 г. на Националния комитет за осигуряване на качество..

Видове HMO и PPO

Съществуват множество видове планове за HMO и PPO. Определянето кое е по-добре наистина зависи от пациента и неговите нужди. Всеки, който преминава към нов план, трябва да се погрижи да прочете дребния шрифт относно покритието.

Видове HMO планове

Има четири основни типа HMO, но много HMO планове са комбинация от един или повече от изброените по-долу модели:

Мрежов модел: Това е най-често срещаният тип HMO днес и първичният HMO тип, обсъждан в това сравнение. Подобно на други модели на здравно осигуряване, базирани на мрежата, включително PPO, при които пациентите са силно насърчавани да посещават доставчици в мрежата, за да не плащат повече от джоба си.

Модел на персонала: Много по-рестриктивен модел, моделът на персонала на HMO не само сключва договори с определени лекари, но има специфични HMO лекари, които той лично използва като свой персонал за собствените си съоръжения. Тези HMO лекари само вижте абонатите на HMO Този модел е бил популярен в миналото, но е изпаднал в полза през по-последните години.

Групов модел: За разлика от модела на персонала, лекарите и специалистите не са наети директно от HMO в този модел, а а група на лекари и специалисти се сключва изключително и се заплаща на едро; лекарите и специалистите в групата решават как се разпределят парите, получени от HMO. Подобно на модела на персонала, лекарите в тази група виждат само абонатите на HMO.

Модел с отворен панел: Този модел е много подобен на груповия модел, като основната разлика е, че HMO сключва договор с независима асоциация на практики, където лекарите имат право да се грижат за абонатите на HMO и други пациенти, които не се абонират за плановете на HMO. За разлика от плановете на някои други модели, този модел ще позволи на лекар от първична медицинска помощ да насочи пациент към специалист извън мрежата, за който HMO ще частично покриване на разходите.

Видове планове за РРО

Повечето планове за ППО действат подобно един на друг, като основната разлика между тях е колко рестриктивен е по отношение на първичната помощ.

Гейтчър PPO: Тези PPO планове изискват абонатите да имат лекар за първична помощ, точно както прави HMO. (Въпреки това, диапазонът от лекари, които да избират от НПО на вратаря, почти сигурно ще бъде по-широк от този, открит при HMO.) След това този лекар ще може да насочи пациента си към други лекари и специалисти в мрежата или дори извън то. С други думи, абонатите първо трябва да преминат през „вратаря“, основния лекар, преди да получат други грижи.

PPO без вратар: Както подсказва името, този модел на ППО застраховка не изисква лекар по първична медицинска помощ. Той е по-гъвкав от модела на вратаря и много по-гъвкав от HMO.

Препратки

4 вида организации за поддържане на здравето - Финансова мрежа
Какво е гейтър РРО? - Chron.com
Уикипедия: Организация за управление на здравето
Уикипедия: Предпочитана организация на доставчика
Карта на отчетите за НМО и РРО в Калифорния

Финанси